가족상담 의뢰서

의뢰처	기관명			담당자
				연락처
내담자 인적사항	이름		생년월일
	나이	세	결혼 상태	미혼 / 기혼 /별거 / 이혼 / 재혼 / 기타
	연락처		주소
	특이 사항 : ※ 가정폭력, 성폭력, 정신건강, 취약계층(기초생활 수급, 차상위, 저소득 한부모 등)
＜의뢰사유＞
의뢰 경위
가족력 ※ 간략 서술	∘ 가족관계 ∘ Life story
소 견
위와 같이 귀 센터의 가족 상담을 의뢰합니다. 일 시 : 년 월 일 부 서 : 의뢰인 : (인) 대구남구건강가정·다문화가족지원센터 귀중