코로나바이러스19 감염증 관련 자가문진표

본 자가문진표는 창원시마산건강가정다문화가족지원센터 면접에 참여하는 여러분들의 안전과 최근 확산되는 코로나19 예방을 위해 해외 방문 여부 및 접촉자 등과의 관계 여부를 확인하기 위한 자료입니다.

이하 문진표는 2월 15일(월) 을 기준으로 작성 및 서명해 주시기 바라며, 아래 문항 중 “예”에 해당하는 답변이 하나라도 있는 경우 면접 참석이 제한됨을 양해 부탁드립니다.

만약, 허위 사실을 기재하거나 관련 정보를 누락하여 전체 참석자의 건강에 위해를 가할 경우 ｢감염병예방법｣에 따라 처벌받을 수 있음을 알려드립니다.

작성기준일	2021. 2 15.(월)	접수번호
		성 명	(서명)

※자필 서명 후 스캔하여 2월 15일(월) 18시까지 이메일(msdmh@naver.com) 제출

※ 다음 문항을 읽고 해당되는 곳에 ∨표 해 주세요.
문1. 본인 및 가족이 해외에서 입국 후 14일이 미 경과하였습니까?
	① 예 ② 아니요 ③ 해외방문 이력 없음
	‘예’를 응답한 경우 설문 종료 ☞ 면접 참석 불가
문2. 최근(14일 이내) 질병관리본부로부터 귀하 또는 가족이 코로나19 확진자(또는 접촉자)와 접촉한 사실이 있다는 연락을 받으신 적이 있으십니까?
	① 예 ② 아니요
	‘예’를 응답한 경우 설문 종료 ☞ 면접 참석 불가
문2-1. 가족 등 동거인 중 현재 자가격리를 하고 있는 가족이 있습니까?
	① 예(자가격리기간: ) ② 아니요
	‘예’를 응답한 경우 설문 종료 ☞ 면접 참석 불가
문3. 최근(14일 이내) 발열, 기침, 인후통, 호흡곤란 등의 증상이 있습니까?
	① 예 (문3-1로) ②아니요
	‘아니요’를 응답한 경우 설문 종료 ☞ 면접 참석 가능
문3-1. 최근 발열, 기침, 인후통, 호흡곤란 등 증상에도 불구하고 치료를 받지 않았거나, 병원 등을 통해 진료 또는 투약한 적이 있는데 아직도 증상이 있습니까?
	① 예 ② 아니요
	‘예’를 응답한 경우 면접 참석 불가 (☏ 1339로 연락하여 반드시 확인 면접담당자에게 보고바람) ‘아니요’를 응답한 경우 ☞ 면접 참석 가능

창원시마산건강가정다문화가족지원센터