■ 2020년 사회통합프로그램 운영지침[서식 제1호]

사회통합프로그램 연계 신청서

신청 대상 (※ 해당 √ 표)	[ ] 한국어능력시험(TOPIK) 연계평가 신청
	[ ] 결혼이민사증 소지자의 2단계 연계 신청
신청인	성 명
	외국인(주민) 등록번호		-		성별
	국 적				체류자격
	체류지
	전화번호				휴대폰
한국어 능력시험 성적증명서 (OFFICIAL TOPIK SCORE REPORT)	문서확인번호		- - - ※ 온라인 출력 성적증명서의 경우 작성
	수 험 번 호 (Registration No./Application No.)
	시 험 일 (Test Date)				회 차 (Test Held/Installment)	회
	성적유효기간 (Valid Until)				등 급 (Test Result/Grade)	급
법무부 지정 해외 한국어 교육기관 이수증 사항	교육기관명	※ 결혼이민사증 2단계 연계자만 작성		이수일자
나는 위에 기재한 사항이 사실과 틀림없음을 서약하고, 사회통합프로그램 연계를 신청합니다.
o 상기 본인은 사회통합프로그램 연계 신청을 위한 개인정보 이용에 동의합니다. [ ] 동의 [ ] 동의하지 않음 * 이용·보유기간 : 제공일로부터 5년(보유기간 경과 시 즉각 폐기) - 개인정보보호법 제15조 및 제24조 의거 * 거부시 불이익 조치 : 개인정보이용제공 부동의 시 본 연계 신청 불가
※ 신청서에 허위사실을 기재하거나 허위의 한국어능력시험 성적증명서 또는 이수증(수료증)을 제출하였을 경우 당해 연계 신청 및 승인된 후 수료한 모든 사회통합프로그램 과정이 무효가 되며 이와 관련하여 처벌받을 수 있음
신청일자 : 년 월 일 신 청 자 : (서명 또는 인) 부산출입국·외국인청(사무소)장 귀하