개인정보 수집 및 이용·제공 동의서

[대구남구건강가정·다문화가족지원센터]는 개인정보 보호법 등 관련 법령에 근거하여, 사회복지현장실습을 목적으로 실습 지원자의 개인정보 수집 및 보관하고자 합니다.

실습 지원을 위해 제공된 개인정보는 ‘실습생 선발 및 실습이수 확인’ 목적 이외 다른 목적으로는 이용하지 않습니다.

< 개인정보 및 민감정보 수집·이용 동의 >

1. 수집 · 이용 목적	- 본 센터 실습생 선발, 교육, 실습이수 확인 등 총체적인 관리를 위함
2. 수집하려는 개인정보 및 민감정보 항목	- 개인식별정보 : 증명사진, 성명, 성별, 생년월일 - 연락정보 : 주소, 휴대전화번호, 연락처, E-mail - 학력사항 : 학교, 전공, 재학 기간, 전공과목 이수 및 학점 - 경력사항 : 취업/ 실습/ 봉사 경력기간의 기관명, 기간, 활동 내용 - 기타사항 : 외국어 능력, 자격면허 발급기관, 종교, 성장과정, 지원동기, 실습목표, 성격 및 장단점, 장래계획, 아동학대 범죄전력 등
3. 보유 및 이용기간	- 실습 종료시까지 (단 실습확인서 발급을 위하여 본인이 동의하는 경우, 영구보관 가능함)
4. 동의거부 권리 및 동의거부에 따른 불이익	귀하는 개인정보 수집 및 이용 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 실습생 선발, 실습 이수 확인 등에 제한이 있을 수 있습니다.
위 사항을 충분히 이해하였으며, 개인정보 및 민감정보 수집 및 이용에 동의하십니까? 동의함.( ) 동의하지 않음.( )

< 개인정보 제3자 제공 >

1. 개인정보 제공기관	실습의뢰대학(원), 한국사회복지사협회, 대구건강가정·다문화가족지원센터협회
2. 개인정보 제공의 목적	사회복지실습 이수여부 확인 및 증명
3. 보유 및 이용기간	제공 기간의 내규에 따름
4. 동의거부 권리 및 동의거부에 따른 불이익	귀하는 개인정보 수집 및 이용 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 실습생 선발, 실습 이수 확인 등에 제한이 있을 수 있습니다.
위 사항을 충분히 이해하였으며, 개인정보 및 민감정보 수집 및 이용에 동의하십니까? 동의함.( ) 동의하지 않음.( )

개인정보보호법에 명기된 관련 법률에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

20     년     월     일

성명                     (서명)

대구남구건강가정·다문화가족지원센터장 귀하

실 습 생 서 약 서

1. 사회복지사 윤리강령

2. 클라이언트와 기관에 대한 비밀 유지

3. 실습교육기관 및 실습지도자의 요구사항

본인은 귀 기관의 실습자로서 실습 활동 및 교육에

적극적으로 참여코자 사회복지현장실습을 신청하오며

실습 기간 동안 상기 내용을 포함한

귀 기관의 모든 제반 규칙에 따라 행동하며

동시에 규칙을 위반 시 어떠한 제재에도 순응할 것을 서약합니다.

년     월     일

신청 및 서약인 :               (인)

대구남구건강가정·다문화가족지원센터 귀중

실습생 프로파일

1. 인적사항

사 진 (3cm X 4cm) (사진 부착 필수)	성 명		성 별
	생년월일	19 - -	종교
	소속	대학교(원) 전공 학년 (지도교수 : / 학과사무실 연락처 )
	연락처	010- -		e-mail
주소 (현거주지)

2. 경력 사항(실습 및 자원봉사 경험 포함)

기 관 명	기 간	활 동 내 역

3.

자 격 명	취 득 년 도	발 행 기 관 명

외국어 능력 및 자격면허

4. 이수 또는 이수하고 있는 전공과목(이수한 모든 과목에 □(체크)해 주세요)

교과목명	이수 완료	현재 이수	교과목명	이수완료	현재 이수	교과목명	이수완료	현재이수
인간행동과 사회환경			사회복지실천론			사회복지실천기술론
지역사회복지론			사회복지정책론			사회복지행정론
사회복지법제론			사회복지조사론			사회복지개론
사회복지윤리와철학			사회복지자료분석론			프로그램개발과평가
가족복지론			아동복지론			청소년복지론
노인복지론			여성복지론			장애인복지론
정신건강론			정신보건사회복지론			의료사회복지론
학교사회복지론			산업복지론			자원봉사론
사회문제론			사회복지발달사			사회보장론
교정복지론			사회복지지도감독론			사회복지현장실습
기타

5 자기소개(실습생 프로파일 포함 자기소개는 총3쪽 이내로 작성하세요)

사회복지를 전공하게 된 동기

자신의 강점과 단점

지원동기 및 기관선택 이유

실습을 통해 성취하고자 하는 목표 및 관심분야(구체적으로 적으세요)

졸업 후 장래계획

실습기관, 실습지도자에게 바라는 점